停止采集脐带血的行为 实施晚断脐保护母儿健康

中华新闻社 2018-06-16 15:04

      【编者按】胎儿从母腹中诞出,剪断脐带是宝宝降临人世所遇到的第一件大事,脐带如何剪,剪多长,什么时候剪,背后都有很多讲究,断开脐带这一个看似简单的动作,可能会对孩子未来的健康带来深远的影响。近年来,越来越多的专家发现了晚断脐的必要性,晚点给宝宝剪断脐带有避免贫血(增加三分之一血量)、促进呼吸功能,减少窒息等诸多好处,这具体都是怎么回事呢?我们一起来看看吧!
 
      脐血库(Umbilical cord bank)的争议由来已久,众多的焦点放在是公家库存,还是私人血库。但是这里有一个关键的问题一直被忽视,就是什么时候可以断脐?所有的脐带血公司都声明,她们是在断脐以后采血的。但在现有的公司操作流程中,没有找到到底是什么时间断脐的,(如有个公司的操作规程中说,新生儿出生立即按产科常规断脐,没有明确具体的时间)。这里科普一下,要实施晚断脐,等待脐带搏动消失以后再断脐。这是一个国际公识,一个自然的现象。必须要遵循的基本原则。而如果过早的断脐会对新生儿健康造成危害。另一个问题是,在实施了晚断脐后,可以采多少血?本篇回答这个问题。
 
      一、要等待脐带搏动消失后再断脐
 
      1.晚断脐是一个生理现象,保证胎盘到新生儿输血,建立肺部呼吸
 
      1801年伟大的科学家达尔文(1731-1802)就提出,早断脐对新生动物的生存构成威胁,应等待新生儿呼吸建立并且脐带的搏动停止后再断脐。新生儿出生后,胎盘与新生儿间的血液循环仍然存在,要经过一个短暂的时间(估计在4-6分钟),肺部充足的血液供给,肺血管充盈后,肺泡才能充分张开,这称为胎盘---新生儿输血(plancental  transfusion)。并且,要经过一个短暂的时间,肺内的液体(肺液)被循环系统和淋巴组织吸收,然后才能建立有效的呼吸,使血氧分压升高,而当血氧分压上升到一定程度,则会导致脐动脉的关闭,从而生理性终止胎盘新生儿输血过程。如果过早的断脐,就干涉了这种生理过程,在呼吸功能没有完全建立之前,就切断脐带循环,将妨碍正常胎儿到新生儿状态的生理转化过程。
 
      胎儿娩出后,需要一定的时间,来完成从胎儿到新生儿自宫内生存到宫外生存的转变,最明显的是肺呼吸功能建立和胎儿循环转换到成人循环。研究发现,即使是正常新生儿,最初的几次呼吸,可能并不具备气体交换供氧功能。Marquis的研究中,初生时测得脐动脉血气,和37秒后的再次测定血气水平比较,并无改变,而这中间新生儿呼吸了6次。因为新生儿的肺泡内可能尚有肺液存在,一开始几次的呼吸很可能是“无效”的,要经过几次呼吸后,随胸膜腔负压形成、跨膜肺压升高,肺液吸收进入肺间质,并经淋巴系统转运,肺“干燥”, 而胸膜腔负压形成使肺泡和胸膜之间形成跨膜压,使肺血管阻力降低,进一步促进肺血管扩张充盈,气体交换功能逐渐增强,血氧水平升高。胎儿循环中脐静脉血氧分压约32mmHg,脐动脉血氧分压约15mmHg,生后脐动脉的血氧分压随呼吸建立而逐渐升高,当上升达36mmHg时,脐动脉收缩关闭,脐动脉搏动停止,随肺循环建立,肺循环阻力降低,体循环阻力升高,导致左心房压力高于右心房,卵圆孔闭合。动脉血氧分压的升高,引起动脉导管平滑肌收缩最终关闭,胎儿循环转为成人循环。
 
      在这个短暂的过程中,即肺开始呼吸,但是尚未发挥供氧的功能,脐带的循环起到一个代偿作用,这是自然设计的伟大之处。而完成这个过程的一个生理表现就是, 脐带的搏动消失了,所以,世界卫生组织,联合国儿童基金会等权威组织都以脐带的搏动消失作为断脐的标准时间。世界卫生组织标准中指出:出生后,新生儿迅速擦干,与母亲皮肤与皮肤直接接触至少1小时,晚断脐产后1-3分钟(Clamping of the umbilical cord is delayed until 1–3 min after birth )[1]。
 
 
      2. 晚断脐增加血红素水平 胎盘输血(Plancenta transfusion)
 
      新生儿出生后,脐带的搏动是一个生理现象,胎盘与新生儿间的血液交换仍然会维持几分钟,这一过程为新生儿肺部扩张提供充足的血液,保障新生儿正常呼吸功能的建立和胎儿循环到新生儿循环的转化,增加出生后铁蛋白的贮存量,减少其缺铁性贫血疾病的发生,如果在脐带停止搏动前过早的结扎脐带会影响这一结果 。
 
      3. 晚断脐没有增加病理性黄疸
 
      新生儿高胆红素血症会引起新生儿病理性黄疸的发生,当胆红素透过血脑屏障时容易引起新生儿核黄疸的发生,影响新生儿脑部发育,导致新生儿生后智力低下等问题。对于这个问题也是对晚断脐主要的担忧。但在史骁梁等的相关研究中指出,适当延迟断脐时间不仅可以提高新生儿的血容量,增加血红蛋白的浓度而且不会发生红细胞增多症以及高胆红素血症。相关研究还表明,足月儿延长断脐,其在新生儿期的HCT(红细胞压积)增高,在新生儿声后2-3个月Hb会比早断脐的增高,如果母亲是贫血其增高差异就更明显,而红细胞增多症并没有因为延迟脐带结扎而增加。国内华少萍、张宏玉等人的研究,试验组等待脐带搏动停止后断脐,对照组在生后10秒内断脐,结果显示,晚断脐组比早断脐组产后出血少,有更低的胆红素值(生后最高一次峰值)(而不是增高),两组中接受光疗的新生儿无统计学差异。全部接受治疗的新生儿均安全出院,无发生核黄疸病例。
 
      4.晚断脐提高早产儿存活率
 
      相关研究还表明,晚断脐对于极低体重的早产儿有着极为重要的意义,延长断脐可以使得早产儿更多的获得胎盘血的再灌注增加了早产儿铁的贮备量,减少其晚发性贫血的发生,减少应用呼吸机和肺部疾病及脑室内出血的发生率,更少需要输血,提高生存质量和存活率。可以减少50%颅内出血,减少晚发性感染的发生,提高早产儿的存活率。
 
      5.晚断脐与新生儿窒息抢救
 
      新生儿重度窒息是影响新生儿死亡率的一重要因素。在生后的几分钟内,胎盘与新生儿之间仍然保持血液交换,这为新生儿的转换提供一个缓冲过程。这个短暂的代偿时间对于窒息的新生儿尤其重要。正常的新生儿通常很快就出现呼吸,而新生儿窒息时,呼吸功能反而抑制,宫内缺氧也会导致胎儿宫内呼吸运动的减少和消失,这很有可能是新生动物的对缺氧状态的生理反馈,保证脐带循环持续供需,需要更长的时间来建立正常呼吸。
 
      国内廖伟强相关研究中表明,晚断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到重要的意义,延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注,增加抢救成功几率,同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。
 
      我国中医经典中,也有关于窒息儿抢救中保留脐循环的记载,“凡产妇分娩艰难,劳伤胎气,多有儿虽脱胞而乏力垂危,或已死者,切不可便断脐带,当急用大纸捻蘸香油,于脐带上往来烧之断之,取其阳气以续胎元,俄顷,儿得啼声,即已活矣。凡见此者,若以刀断脐带,则母子皆多难保 。这值得我们深思。
 
      世界卫生组织2014年晚断脐的指南中指出,对于窒息的新生儿,要先复苏而不切断脐带,在生后60秒内尤其要注意保护脐带的循环代偿功能,不要切断脐带。
 
      6.晚断脐有可能减少新生儿自闭症的发生
 
      学者Morley[10]有关研究表明,过早的结扎新生儿的脐带,会导致新生儿大脑的缺氧可能会导致新生儿在成长过程中自闭症的发生。
 
      7.晚断脐富含造血干细胞预防新生儿的贫血
 
      在早期的生理学研究中指出,足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘循环总血量25%-60%(54-160ml)并且富含造血干细胞。如果早断脐导致新生儿造血干细胞的缺乏,认为早断脐是导致新生儿贫血的重要原因。因此,研究提出可以把晚断脐作为一种经济、实用的新生儿生后贫血的预防手段及措施,可以有效降低幼儿6月龄时贫血的发生率。相关的研究同样也表明,对新生儿出生后延长断脐时间1min,在其出生后坚持母乳喂养到4月龄期间统计发现,晚断脐组的SF(血清铁蛋白)明显比早断脐组的高,并且也没有发生红细胞增多症、婴儿呼吸受限等疾病。
 
      8. 晚断脐预防和减少产后出血有利母亲健康
 
      研究发现,晚断脐组产后出血减少[9]。国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中,把等待脐带搏动停止后断脐,归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一,认为是可惟预防产后出血的措施]。循证医学证据表明,对于一个没有合并出血的简单的分娩, 不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的30~45min)的干预,没有证据证明这样可以减少PPH 的风险( C 级, 质量良)。前期华少萍、张宏玉等人的研究中,发现晚断脐组产后出血量少于早断脐组。未发现晚断脐对母亲有不良影响。
 
      二、晚断脐后,脐带里面还有多少血可以采集?
 
      这是一个少有人关注的问题。实施晚断脐后,脐带里面还有血吗?有多少呢?
 
      据海南医学院大学生创新课题的一项研究,在延迟脐带结扎组(等待脐带搏动消失后从胎盘侧采集残血量为 ( 14. 124 ± 12. 408) ml, 远远少于早断脐组( 69. 0495 ±50. 020) mL, 差异有统计学意义( t =15. 112 P <0. 01) 。 如图所示,在脐带搏动消失后,胎盘侧的残血很少的,只有10几毫升[2]。(图2)可以预见,原来的采集脐带血,是采了新生儿自体的血液,理论上推论,是对新生儿有害的, 可能有肺部功能的不全,甚至生命危险,或者对远期的生命质量有影响。但这一部分资料目并不知晓。
 


 图2 实施晚断脐后的新生儿变白的脐带和胎盘
 
      研究将新生儿随机分为观察组(n=202)和对照组(n=201)。
 
      观察组实施晚断脐:在脐带停止搏动后断脐(至少大于1分钟)。新生儿出生后使用无菌毛巾清理羊水并放置于母亲两腿间保暖,在脐带停止搏动后断脐,并记录断脐时间。
 
      对照组实施早断脐,在新生儿出生后1分钟内进行断脐;
 
      胎盘侧的残血收集方法 :采集脐带胎盘侧残余血量在断脐后即刻进行。
 
      用两把止血钳夹住脐带,中间断开,从胎盘侧尽可能多的挤出残血在容器内,用注射器测量,记数。
 
      结果发现,
  
      晚断脐组胎盘侧的残血量 (14.124±12.408)ml少于早断脐组(69.0495±50.020)ml, 有统计学差异(t=15.112 P<0.01)。
 
      新生儿胆红素高峰平均值(11.849±3.245)低于早断脐组(16.310±1.937), 有统计学差异(t=4.900 P<0.01)。
 
      产后出血量(160.248±72.907)ml低于早断脐组(187.772±104.620)ml,有统计学差异(t=3.063 P =0.002)。
 
      晚断脐组新生儿的出生体重(3211.442±423.253)g高于早断脐组(3297.029±386.837)g,有统计学差异(t=2.119 P<0.05)
 
      两组间新生儿评分与新生儿窒息率比较无统计学差异。见表1。
 
表1 晚断脐与早断脐之间比较(±sd)
 
      研究结果发现,实施晚断脐后,残留在脐带胎盘中的残血只有14ML左右,远远少于脐带血库需要的采血量。来自关于脐血研究的报道可以看到,采集的脐血平均高达100ML[14]。(图1)。
 

       图1 源自:彭珊.脐带血造血干细胞库质量控制研究. 中国科学院大学工程管理与信息技术学院2014,硕士论文
 
      美国儿科协会,美国骨髓移植组织和加拿大妇产科协会都发表声明,不支持个人脐带血储存(the American Academy of Pediatrics, the American Society of Blood and Marrow Transplantation and the Society of Canadian Obstetricians and Gynecologists have clear position statements recommending against elective private UCB banking unless a family member is at high risk of needing a transplant in the future)[19,20,21]。
 
      即使脐血干细胞治疗有效果,从伦理上讲,我们也并不能采集新生儿的血,只能利用晚断脐后的残血(14ML,如果这个血量不能达到治疗效果,就应当停止这项业务,而不能为了治疗其它有病的孩子,伤害这个新生儿自身的健康)。
 
      可以利用胎盘,脐带,胎膜等,进行干细胞研究。
 
      建立广泛的成人的骨髓库,扩大可移植供体,都是可行的途径。
 
      而最乐观的前景是,在广泛的实施了晚断,从根本上提高了新生儿的身体素质,减少了疾病的发生。
 
      总结:
 
      晚断脐是一个生理过程,而过早的切断脐带是人类的主观行为,并没有科学证据支持,所谓的不假思索的行为。经过大量的科学数据证明,晚断脐对母子是有益的,没有不良的影响,应当保护这一生理过程。而早于1分钟的断脐对母子健康造成伤害,应当在临床实施晚断脐,等待脐带搏动停止后再断脐(1-3分钟,少数个例可能更长时间),保护母婴健康。
 
      采集脐带血储存的作法,从目前的证据来看,是没有作到晚断脐,过早的切断了脐带,造成了过量的采血,相当于采了新生儿100ML的血,危险性应当很大,应当立即停止采脐血存干细胞的作法。
 
      晚断脐后的脐带,胎盘,胎膜等物质中,确实存在着大量干细胞,可以作为未来研究的方向。(作者 海南医学院 张宏玉
 
      参考文献
 
      [1]WHO Library Cataloguing-in-Publication Data:
 
      Standards for improving quality of maternal and newborn care in health facilities.
 
      1.Maternal Health Services. 2.Maternal Welfare. 3.Infant, Newborn. 4.Child Health Services. 5.Delivery of Health Care - standards. 6.Perinatal Care. I.World Health Organization.ISBN 978 92 4 151121 6 (NLM classification: WA 310
 
      [2]翁豪勇1,吴燕2,张宏玉,等. 延迟脐带结扎后胎盘侧残余血量变化的研究. 中国妇幼卫生杂志2017 年7 月第8 卷第4 期 Chinese Journal of Women and Children Health,July 2017,Vol. 8,No. 4,97-89
 
      [3]彭珊.脐带血造血干细胞库质量控制研究. 中国科学院大学工程管理与信息技术学院2014,硕士论文
 
      [4]Jäykkä S. A new theory concerning the mechanism of the initiation of respiration in the newborn; a preliminary report. Acta Paediatr. 1954 Sep;43(5):399-410.
 
      [5]Mahaffey LW,Rossdale.A convulsive syndrome in newborn foals resembling pulmonary syndrome in the newborn infant[J].Lancet.1959,273(7085):1223-1225
 
      [6]Mercer JS, Vohr BR. Delayed cord clamping in very preterm infants reduces the incidence of intraventricular hemorrhage and lateonset sepsis: a randomized, con trolled trial[ J]. Pediatrics, 2006, 117( 4) : 1235 1242.
 
      [7]Marquis L,Ackerman B.Plancental respiration in the immediate newborn period.AM J Obstet Gynecol.1973,117:358-363
 
      [8]陈涛, 张丽珊, 金星明, 等. 不同延迟断脐时间与预防足 月儿贫血效果系统评价[ J]. 中国儿童保健杂志, 2009, 17(4): 404 407.
 
      [9]华少萍,张宏玉.断脐时间对母儿结局的影响 海南医学院学报.2010,16(12):1572-1575
 
      [10] 董玉姣.延迟断脐与新生儿黄疸相关性分析.中国误诊学杂志, 2012(7):1581.
 
      [11]孙梅玲,张宏玉 .Delayed umbilical cord clamping in cesarean section reduce postpartum bleeding and the rate of severe asphyxia. ?Clinical and experimental obstritcs & gynecology.(2017.2.2)
 
      [12]史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究[J].现代妇产科进展,2006,15(9):699-700.
 
      [13]Mercer JS, McGrath MM, H ensman A, et al. Immediate and delayed cord clamping in infants born between 24 and 32 weeks: a pilo trandomized controlled trial[ J]. J Perinatol, 2003, 23: 466 472.
 
      [14]彭珊.脐带血造血干细胞库质量控制研究. 中国科学院大学工程管理与信息技术学院2014,硕士论文
 
      [15]ABSMT position statement collection and preservation of cord blood for personal use.Biology of Blood and Marrow Transplantation 14:364 (2008) 2008 American Society for Blood and Marrow Transplantation 1083-8791/08/140-0001$32.00/0 doi:10.1016/j.bbmt.2007.09.011
 
      [16]武文杰,刘剑,李茜等.自体脐带血的保存及临床应用.中国实验血液学杂志. 中国实验血液学杂志,2013; 21( 5) :1365 -1368
 
      [17]Reed W, Smith R, Dekovic F, et al. Comprehensive banking of sibling donor cord blood for children with malignant and nonmalignant disease. Blood.2003;101 :351– 357
 
      [18]Johnson FL. Placental blood transplantation and autologous banking: caveat emptor. J Pediatr Hematol Oncol.1997;19 :183– 186
 
      [19]ASBMT Board of Directors. ASBMT position statement: collection and preservation of cord blood for personal use. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:364.
 
      [20]American Academy of Pediatrics. Cord blood banking for potential future transplantation. Pediatrics 2007;119:165–70.
 
      [21]Armson BA. Umbilical cord blood banking: implications for perinatal care providers. J Obstet Gynaecol Can2005;27:263–90

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